| 申请人基本信息 |
| 姓名 | | 身份证号 | |
| 工作单位及 单位联系电话 | | 单位类型 | |
| 申请职业（工种） | | 申请职业（工种）等级 | |
| 证书类别 | □职业资格证书 . □职业技能等级证书 | 申请人联系电话 | |
| 证书取得时间 | □职业资格证书 年 月 日；□职业技能等级证书 年 月 日 |
| 证书编号 | □职业资格证书： □职业技能等级证书： |
| 发证机关 | □职业资格证书： □职业技能等级证书： |
| 社会保障卡银行帐号或本人银行卡号 | |
| 开户银行全称 | |
| 职工所在参保单位意见 | 截至 年 月，该员工为我单位在职职工，该职工所取得的职业资格证书，未享受由就业专项资金支付的职业培训补助，如重复申报享受，本单位愿承担相应法律责任。 单位盖章： 年 月 日 |
| 经办机构审核意见 |
| 是否累计缴纳失业保险费36个月及以上. | □是□否 | 是否符合申领条件 | □是 □否（原因） |
| 补贴职业（工种） 及等级 | 补贴职业资格（工种） 等级： 补贴职业技能等级（工种） .等级： |
| 补贴金额 | 大写： 小写：￥ |
| 受理人签名： 审核人签名： 复核人签名： 年 月 日 |