委托人：_________________姓名：_________________性别：_________________出生年月：_________________身份证号码：_________________
工作单位：_________________住址：_________________邮政编码：_________________电话：_________________
委托代理人：_________________姓名：_________________性别：_________________出生年月：_________________身份证号码：_________________工作单位：_________________住址：_________________邮政编码：_________________电话：_________________
我对(被申请人作出的具体行政行为)不服,向(复议机关名称)提出行政复议申请,现委托(委托代理人姓名)作为我参加行政复议的代理人。
委托期限：
代理权限如下：
1、代为提出行政复议申请;
2、参加行政复议听证会;
3、放弃、承认、变更行政复议请求;
4、进行和解;
5、代收法律文书;
6、提出、放弃、承认、变更行政赔偿请求等。
(注：当事人可参考以上委托事项进行授权委托)
委托人(签字或者盖章)：_________________委托代理人(签字)：_________________
_________________ 年_________________月_________________日