立遗嘱人姓名：______________性别：_________________出生年月日：______________民族：_________________住址：______________
为了________________，特请_____和_____作为见证人，并委托______代书遗嘱如下：
一、立遗嘱人所有的财产名称、数额、价值、位置及特征：_________________
二、立遗嘱人对所有财产的处理意见：_________________
三、其他：
本遗嘱一式份，由______保存。
立遗嘱地点：________________
立遗嘱时间：________________
立遗嘱人：_____________
见证人：_________________
代书人：_________________
_____年_____月_____日